Ecografia – chiusura di piccoli vasi sanguigni

Uno dei trattamenti più comuni eseguiti negli ambulatori di medicina flebologica ed estetica è la chiusura di piccoli vasi sanguigni negli arti inferiori, le cosiddette teleangectasie e i vasi reticolari. Attualmente esistono diversi metodi che consentono di chiudere i vasi dilatati e di ottenere gli effetti desiderati, sia terapeutici che estetici. Purtroppo, nonostante l’applicazione di vari metodi e strumenti, gli effetti dei trattamenti sono spesso non soddisfacenti. Il fattore che contribuisce in larga misura a diminuire l’efficacia di tali procedure è l’anatomia complicata del sistema venoso e la mancanza di un metodo per specificare con precisione il decorso del vaso, il suo diametro, la localizzazione nella pelle, ecc. L’ecografia ad alta frequenza è un metodo che consente una determinazione accurata del decorso dei vasi, nonché la misurazione dei loro parametri di base, come il diametro, la profondità nella pelle e la presenza o assenza di perfusione. Grazie all’imaging ecografico con l’uso di trasduttori ad alta frequenza, è possibile selezionare un metodo di trattamento e parametri procedurali adeguati, il che comporta un aumento dell’efficacia della procedura stessa. L’ecografia può essere utilizzata anche per il monitoraggio delle procedure eseguite.

I problemi vascolari agli arti inferiori si verificano molto frequentemente. Si stima che i problemi del sistema venoso degli arti inferiori riguardino circa il 40–50% della popolazione(1). L’aspetto antiestetico delle gambe con molteplici teleangectasie e vasi reticolari dilatati non costituisce solo un problema estetico, ma può anche portare a gravi condizioni di salute. Le procedure che consistono nella chiusura di piccoli vasi, comunemente noti come “vene varicose”, appartengono ai trattamenti più popolari eseguiti negli ambulatori di medicina flebologica ed estetica. La maggior parte dei pazienti, principalmente donne, non accetta i cambiamenti vascolari in via di sviluppo che appaiono negli arti inferiori e quindi, la ragione principale del trattamento è il miglioramento del loro aspetto(2).

I cambiamenti vascolari che si verificano nelle gambe sono associati ad anomalie nel sistema venoso superficiale, epifasciale. L’eziologia di questi disturbi è complessa. È indicato che le cause più comuni di disturbi venosi comprendono fattori genetici e ormonali, nonché obesità, stile di vita e gravidanza. Questi fattori portano all’insufficienza delle valvole venose e dei perforanti, che fa sì che il sangue si raccolga nei vasi, causa ipertensione venosa e si traduce in dilatazione dei vasi. Distinguiamo due vene principali nel sistema venoso superficiale: le vene grande e piccola safena, nonché molteplici vene perforanti e piccoli vasi sanguigni(3). Al fine di sistematizzare i vasi che compongono il sistema venoso superficiale, appare opportuno utilizzare una classificazione che distingua cinque tipi di vasi(4). Il Tipo I comprende vasi rossi con un diametro di 1 mm, ovvero teleangectasie. Il Tipo IA include vasi rossi molto piccoli il cui diametro è inferiore a 0,2 mm. Questi vasi hanno un carattere “secondario” (appaiono nei pazienti dopo i trattamenti) e sono indicati come matting. Il Tipo II comprende vasi viola con un diametro di 1–2 mm che sono sollevati sopra la superficie della pelle. Il Tipo III include vasi reticolari con colorazione verde e blu e un diametro di 2–4 mm. Il Tipo IV comprende vene varicose con un diametro di 3–8 mm, non correlate alla vena safena magna. Infine, il tipo V include vene varicose della vena safena magna e parva con colore blu o blu-verde e un diametro superiore a 8 mm.

I vasi sanguigni dilatati nelle gambe possono essere eliminati mediante scleroterapia o vari trattamenti laser. Purtroppo, l’efficacia di tali procedure non è sempre soddisfacente(2,5), il che è una conseguenza della struttura complessa del sistema venoso, dei vincoli dei metodi utilizzati per chiudere i vasi venosi e della mancanza di un metodo che consenta una rappresentazione accurata del decorso dei vasi da trattare. In particolare, mancano strumenti che consentano l’imaging del decorso dei piccoli vasi sanguigni. In una tale situazione, è auspicabile cercare un metodo che consenta una rappresentazione accurata del sistema venoso e, di conseguenza, contribuisca all’efficacia delle procedure eseguite. L’ecografia ad alta frequenza (HFU) ha la possibilità di diventare uno strumento utile nell’imaging dei piccoli vasi sanguigni.

Ai fini di questo documento, le immagini ecografiche sono state ottenute mediante apparecchiature ad alta frequenza, ovvero Episcan con un trasduttore meccanico da 50 MHz (Longport International, Gran Bretagna, USA), DermaMed con un trasduttore meccanico da 48 MHz (Dramiński, Polonia) e Sonix con un trasduttore elettronico a schiera lineare con la frequenza di 40 MHz (Ultrasonix, Canada).

Imaging del sistema venoso superficiale

Le procedure volte a eliminare i piccoli vasi sanguigni negli arti inferiori non sono facili e ottenere risultati soddisfacenti per i pazienti può essere difficile. In una tale situazione, un adeguato processo diagnostico, la localizzazione del problema e la selezione di un metodo di trattamento appropriato sono essenziali.

Nel caso di pazienti in attesa dell’eliminazione di piccoli vasi sanguigni, è necessario eseguire un colloquio esaustivo e ottenere informazioni riguardanti l’incidenza di problemi vascolari in famiglia, lo stile di vita del paziente, la storia delle malattie ed eventuali sintomi e disturbi che possono indicare la presenza di insufficienza venosa cronica. Un altro passo è l’esame ecografico (US) Doppler con l’uso di trasduttori a schiera lineare a banda larga con la frequenza di 5–12 MHz. L’esame Doppler gioca un ruolo vitale nello stabilire una diagnosi corretta e nel pianificare un ulteriore trattamento. Secondo Weiss, l’US Doppler è essenziale quanto l’uso di uno stetoscopio in un esame fisico di routine(6). Tale esame consente di valutare la pervietà e l’insufficienza delle vene grande e piccola safena, nonché consente una localizzazione di vene e perforanti incompetenti. Se l’esame rivela un’insufficienza delle vene grande e piccola safena, questa deve essere trattata per prima e solo allora i piccoli vasi possono essere eliminati. La chiusura di teleangectasie e vene reticolari con concomitante insufficienza delle vene principali del sistema superficiale è inutile perché la procedura può rivelarsi completamente inefficace.

L’ecografia Doppler consente l’imaging di grandi vasi e perforanti che solitamente si trovano negli strati più profondi del tessuto sottocutaneo (fig. 1). Purtroppo, l’ecografia convenzionale non è in grado di visualizzare vasi più piccoli. Per visualizzare vasi più piccoli situati vicino alla superficie dell’epidermide e nello strato superiore del tessuto sottocutaneo, viene utilizzata l’HFU (fig. 1). Grazie all’uso di trasduttori con frequenze superiori a 20 MHz, si ottiene un’immagine ecografica ad alta risoluzione in cui possiamo differenziare strutture che sono più piccole di 0,1 mm. Tuttavia, maggiore è la risoluzione, più superficiale è la penetrazione del fascio ultrasonico negli strati della pelle. Pertanto, a seconda del trasduttore e dell’apparecchio, è possibile penetrare la pelle fino a una profondità di max. 20–30 mm. Tale penetrazione, insieme all’alta risoluzione dell’immagine, consente la valutazione anche di vasi sanguigni molto piccoli (fig. 2). Durante l’esame con l’uso di trasduttori ad alta frequenza, si può valutare con precisione il decorso e la posizione dei piccoli vasi nella pelle. Questo è particolarmente rilevante per la selezione del metodo di chiusura del vaso e la pianificazione della procedura poiché, in pratica, la superficie della pelle mostra molto spesso solo un piccolo numero di vasi o un leggero frammento di un vaso – solo dopo l’esame US possiamo determinare il loro numero effettivo e il loro decorso. Per una chiusura efficace del vaso, è necessario farlo per tutta la sua lunghezza. Non deve limitarsi al frammento visto “a occhio nudo” sulla superficie della pelle poiché la chiusura del frammento causerà la sua rapida ricanalizzazione(7). Spesso, il vaso visibile sulla superficie della pelle cambia il suo decorso, diventa più tortuoso e viaggia verso gli strati più profondi della pelle(8). Pertanto, il decorso della vena e le perforanti dovrebbero essere ben noti e determinati prima della procedura. HFU consente anche l’imaging delle perforanti tra i piccoli vasi. Inoltre, oltre alla valutazione del decorso e dell’anatomia, l’immagine ecografica, grazie al software a ultrasuoni, consente anche di determinare i parametri di base come il diametro del vaso, lo spessore della sua parete, la profondità nella pelle, nonché la presenza o l’assenza di perfusione all’interno del vaso(6) (fig. 3). Grazie al trasduttore elettronico multi-elemento con la frequenza di 40 MHz immesso sul mercato da Ultrasonix, è anche possibile visualizzare la perfusione nei vasi nella modalità color Doppler (fig. 4).

Trattamenti per l’eliminazione dei piccoli vasi sanguigni

Attualmente, i piccoli vasi sanguigni vengono chiusi mediante micro-scleroterapia, trattamenti laser superficiali e procedure micro-endovascolari(7).

Laserterapia

I trattamenti laser che consistono in una chiusura transcutanea dei vasi stanno diventando sempre più popolari. L’essenza di questi trattamenti risiede nell’invio di un fascio di luce sul vaso, che viene assorbito dall’emoglobina contenuta negli eritrociti e trasformato in energia termica. Ciò porta al riscaldamento della parete del vaso e alla sua coagulazione. Mentre nelle lievi teleangectasie, l’effetto si ottiene immediatamente, nelle vene reticolari, la chiusura avviene diverse settimane dopo la procedura(9). L’efficacia della terapia dipende da un’adeguata selezione dei parametri di trattamento. Determinare la posizione dei vasi negli strati della pelle e i loro diametri sono di grande importanza. Questi due parametri possono essere specificati con precisione nell’HFU. Sulla base dei risultati US, viene selezionato il tipo di laser, il che comporta la selezione della lunghezza d’onda, la larghezza dell’impulso, il diametro del punto e l’energia dell’impulso(7). Nella laserterapia, l’HFU è utile anche come metodo per monitorare la correttezza del trattamento e la sua efficacia. Durante la procedura, l’US può aiutare a garantire che l’energia laser raggiunga il vaso – il suo diametro dovrebbe diminuire immediatamente (fig. 5). Quando tale effetto non viene rilevato, i parametri di trattamento dovrebbero essere verificati. Inoltre, dovrebbe essere controllato se la testina laser è applicata adeguatamente alla pelle. HFU viene utilizzato anche per valutare l’efficacia delle procedure eseguite. I parametri utili in tale valutazione sono: presenza o mancanza di perfusione nel vaso, presenza o assenza di un trombo nel lume del vaso, diametro del vaso e spessore della sua parete.

Scleroterapia

La scleroterapia è una tecnica di chiusura dei vasi a seguito della loro iniezione con uno sclerosante chimico. Attualmente, è comunemente applicata ed è caratterizzata, soprattutto, da bassi costi e dal fatto che è relativamente facile da eseguire. Scleroterapia è indicata principalmente per la chiusura di vene reticolari che sono superiori a 3 mm, ma può anche essere applicata se i vasi sono più piccoli(10). Nel caso di vasi più piccoli di 3 mm, è più difficile inserire un ago nei loro lumi, il che aumenta il rischio di complicazioni(7). In una tale situazione, l’HFU risulta essere utile. Consente una visualizzazione accurata del decorso del vaso e, successivamente, facilita l’esecuzione della procedura con guida US (fig. 6). Pertanto, grazie all’ecografia, è stato eliminato il rischio di somministrare lo sclerosante oltre il lume del vaso, che comporta necrosi. L’imaging ecografico ad alta frequenza ultrasound può anche essere utilizzato per monitorare l’efficacia della procedura.

Procedura micro-endovascolare

La procedura micro-endovascolare è una tecnica endovenosa che veniva utilizzata principalmente per il trattamento dell’insufficienza delle grandi vene nel sistema superficiale e che è stata adattata per vene più piccole. Attualmente è utilizzata nella chiusura di vene reticolari e teleangectasie. La procedura consiste nell’inserimento di una fibra ottica laser sterile e nell’induzione della coagulazione dei vasi a seguito dell’energia laser(7,11). Richiede una guida ecografica ad alta frequenza. Grazie all’imaging ecografico, è possibile valutare il decorso e l’anatomia del vaso, l’inserimento accurato della fibra ottica nei vasi (fig. 7), la coagulazione del vaso e l’efficacia della procedura.

Conclusione

Questo documento ha presentato l’argomento relativo all’applicazione dell’HFU nell’imaging e nella chiusura dei piccoli vasi venosi, ovvero teleangectasie e vene reticolari. L’introduzione di trasduttori ad alta frequenza superiori a 20 MHz ha reso possibile visualizzare i vasi situati nel derma e nel tessuto sottocutaneo, il che non è fattibile con l’uso di sonde convenzionali o altri metodi. L’ecografia come metodo di imaging dei piccoli vasi soddisfa le aspettative dei chirurghi e dei flebologi che, fino ad ora, sono stati privati della possibilità di valutare i piccoli vasi sanguigni. I diafanoscopi (transilluminatori) avevano limitazioni poiché consentivano solo di valutare il decorso dei vasi superficiali(12) senza la possibilità di specificare la loro posizione esatta o il diametro. Tuttavia, la possibilità di valutare il decorso dei vasi, misurare i loro diametri e specificare la loro posizione nella pelle contribuisce alla selezione di un metodo terapeutico. Pertanto, questi fattori aumentano l’efficacia della procedura selezionata e riducono il rischio di complicazioni. Nel caso dei trattamenti laser, le immagini ecografiche facilitano la selezione del laser per una procedura e consentono di determinare i parametri di trattamento(7). L’ecografia è utile anche come metodo di monitoraggio delle procedure che mirano all’eliminazione dei vasi. Senza l’imaging ecografico, l’esecuzione di determinate procedure non sarebbe fattibile, per esempio, procedure micro-endovascolari senza guida ecografica o micro-scleroterapia senza imaging ecografico dei piccoli vasi. Quest’ultima procedura eseguita senza guida ecografica è gravata da un grande rischio di complicazioni sotto forma di necrosi causata dalla somministrazione dello sclerosante oltre il lume del vaso.

Come mostrato sopra, l’ecografia ad alta frequenza è un metodo utile nell’imaging dei piccoli vasi sanguigni. A causa di un costo relativamente basso dell’esame o dell’apparecchiatura ad alta frequenza rispetto ad altri metodi, come la tomografia computerizzata o l’imaging a risonanza magnetica, nonché a causa del suo carattere non invasivo, della mobilità, della tecnica di scansione relativamente facile e della possibilità di ripetere gli esami in sicurezza per i pazienti, HFU ha la possibilità di diventare un esame di routine più ampiamente utilizzato.

Conflitto di interessi

Gli autori non segnalano alcun legame finanziario o personale con altre persone o organizzazioni, che potrebbe influenzare negativamente il contenuto di questa pubblicazione e/o rivendicare diritti d’autore su questa pubblicazione.

Riferimenti

1. Munavalli GS, Weiss RA: Objawy chorób żył. In: Alam M, Nguyen TH (eds.): Leczenie chorób żył kończyn dolnych. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009: 11–25.
2. Rohrer TE, Geronemus RG, Berlin AL: Zmiany naczyniowe. In: Gold-berg DJ (ed.): Lasery i światło. Vol. 1, Elsevier Urban & Partner, Wro-cław 2009: 1–16.
3. Somjen GM: Anatomy of the superficial venous system. Dermatol Surg 1995; 21: 35–45.
4. Weiss AR, Weiss MA: Painful telangiectasias: diagnosis and treatment. In: Bergan JJ, Goldman MP (eds.): Varicose Veins and Telangiectasias: Diagnosis and Treatment. Quality Medical Publishing, Inc., St. Louis 1993: 389–406.
5. McCoppin HH, Hovenic WW, Wheeland RG: Laser treatment of super-ficial leg veins: a review. Dermatol Surg 2011; 37: 729–741.
6. Weiss RA: Badanie pacjenta: wywiad i badanie przedmiotowe. In: Alam M, Nguyen TH (eds.): Leczenie chorób żył kończyn dolnych. Else-vier Urban & Partner, Wrocław 2009: 27–41.
7. Mlosek R: Przydatność badań ultrasonograficznych w zamykaniu drob-nych naczyń krwionośnych. In: Mlosek R: Obrazowanie skóry i tkanki podskórnej za pomocą ultrasonografii klasycznej oraz ultrasonografii wysokich częstotliwości i jego przydatność w kosmetologii i medycynie estetycznej. Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycz-nego, Warszawa 2012: 133–154.
8. Hsu J, Bhatia A, Weiss R: Naczynia żylne kończyn dolnych. In: Gold-berg DJ (ed.): Lasery i światło. Vol. 1, Elsevier Urban & Partner, Wro-cław 2009.
9. Bogle M, Sadick N: Zabiegi laserowe. In: Alam M, Nguyen TH (eds.): Leczenie chorób żył kończyn dolnych. Elsevier Urban & Partner, Wro-cław 2006: 101–118.
10. Duffy DM: Skleroterapia. In: Alam M, Nguyen TH (eds.): Leczenie chorób żył kończyn dolnych. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006: 67–99.
11. Sznelewski P, Rybak W: Światłoterapia wysokoenergetyczna we fle- In: Rybak Z (ed.): Flebologia – co nowego? Cornetis, Wrocław 2012: 191–197.
12. Pszenny C: Problemy naczyniowe kończyn dolnych. In: Mamcarz B, Prandecka D (eds.) Medycyna estetyczna w praktyce. Vol. 1, Medical Education Sp. z o.o., Warszawa 2010: 133–142.

Robert Krzysztof Mlosek¹, Sylwia Malinowska²

1. Department of Medical Imaging, Second Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland
2. Life-Beauty private partnership, Grodzisk Mazowiecki, Poland Correspondence: Department of Medical Imaging, Second Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw, Kondratowicza 8, 03-242 Warsaw, Poland,

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